Cualquier gestor suele lamentarse de lo difícil que es tomar decisiones con unas demandas que superan con creces al presupuesto finito del que dispone. Para hacer frente a esta disyuntiva de la mejor manera posible, los decisores sanitarios se interesan cada vez más por herramientas metodológicas que les ayuden a decidir.
Una de estas herramientas es la evaluación económica, que permite relativizar los costes y beneficios adicionales en salud que supondría incorporar una determinada intervención sanitaria respecto a la alternativa de no hacerlo. La evaluación económica es una de las técnicas más empleadas, pero hay voces que reclaman que esta relación coste-efectividad no siempre es suficiente para tomar decisiones, ya que no tiene en cuenta elementos que pueden ser relevantes para la sociedad.
En la práctica, para comercializar o dar acceso a un nuevo medicamento, los decisores ponen en la balanza otros aspectos más allá de la relación coste-efectividad, como la severidad de la enfermedad, la disponibilidad de alternativas terapéuticas, el grado de innovación, la calidad de la evidencia, el coste por paciente o el impacto presupuestario. El problema es que normalmente lo hacen de una manera intuitiva e implícita, sin revelar los criterios concretos contemplados, ni la importancia que dan a cada uno de ellos.
En este contexto, el Análisis de Decisión Multi-Criterio (ADMC) surge como una herramienta metodológica que ayuda a poner en blanco sobre negro qué elementos se están considerando realmente y cuál es su peso exacto sobre la decisión. Metodológicamente, hay distintas formas de abordar un ADMC, y su complejidad depende de hasta donde queramos llegar en capacitación, tiempo, esfuerzo y recursos.
El ADMC no es nuevo. Surgió hace décadas para tomar decisiones en sectores como el transporte, la energía o la defensa. En el ámbito sanitario, los modelos más sencillos se vienen aplicando desde 2005 para priorizar intervenciones, evaluar el valor relativo de fármacos concretos o mejorar el proceso de toma de decisiones. Publicaciones más recientes se han dedicado a teorizar sobre el enfoque o método más adecuado, siendo las enfermedades raras uno de los espectros de mayor interés.
El ADMC se aplica en diversos países y regiones para apoyar la toma de decisiones sanitarias. Distintos organismos con responsabilidad en el establecimiento de prioridades y en la asignación de recursos han planteado explícitamente su uso, como es el caso de Colombia, Bélgica o Lombardía.
En España, algunos hospitales, como el Virgen de la Macarena de Sevilla, han empleado el ADMC en el seno de sus comisiones farmacoterapéuticas para entender el motivo de sus decisiones y detallar los criterios considerados al realizar la evaluación, que no siempre quedaban claros. A nivel regional, el ADMC se usó en Cataluña para comprobar que los procedimientos y criterios principales de las decisiones no diferían mucho de los de un potencial ADMC realizado formalmente. Por su parte, algunas compañías farmacéuticas han realizado aplicaciones prácticas del ADMC en sus productos, adjuntando los resultados al dossier de valor necesario para su comercialización.
El ADMC cuenta con defensores y detractores. Entre sus puntos fuertes cabe señalar que, al obligar a explicitar los criterios, ponderaciones y puntuaciones, esta metodología divide el problema en piezas manejables y ayuda a ordenar las ideas de los decisores, aportando una mayor transparencia y rendición de cuentas al proceso. Además, si se formula a través de comités multidisciplinares, permite integrar la opinión de los distintos perfiles. Los decisores que han usado esta herramienta la consideran útil para estructurar y notificar la información, incluyendo las consideraciones éticas, ofreciendo un entorno deliberativo estandarizado que sirve para identificar áreas de mejora en la toma de decisiones.
En la otra cara de la moneda, hay que ser conscientes de que no son pocas las limitaciones con las que cuenta el ADMC. Entre ellas, cabe citar el riesgo de doble contabilización de algunos criterios, la omisión de otros, como el coste de oportunidad, la subjetividad inherente al grupo que realiza la evaluación, el potencial uso sesgado de la herramienta, la falta de comparabilidad entre distintos ejercicios o la difícil generalización de los resultados.
En conclusión, el ADMC es una metodología en auge en el ámbito sanitario que puede servir de apoyo a la toma de decisiones, ayudando a tener más información y a contemplar la intervención desde otro punto de vista. En todo caso, no debe perderse de vista que el ADMC no debe sustituir a la toma de decisión, ni ser la única herramienta metodológica empleada en el proceso, sino que debería usarse como un instrumento más de apoyo que complemente a la evaluación económica.
¿El ADMC habrá llegado para quedarse? En mi opinión, nos encontramos todavía en una etapa incipiente, donde para tener éxito a largo plazo muchos de los modelos empleados requieren de una mayor sofisticación técnica y grado de validación, y depender menos de la discrecionalidad y subjetividad de cada comité creado ad hoc. Para ello, sería necesario el trabajo conjunto y el consenso entre todos los agentes involucrados, implicando en mayor medida a las administraciones públicas y sociedades científicas. Un buen ejemplo de ello puede encontrarse en el ámbito oncológico, donde se han creado distintas escalas multi-criterio para medir el valor de las innovaciones, y que podrían servir como punto de partida para evaluar de una manera más homogénea los medicamentos en general.
Invito a aquéllos lectores con interés en profundizar en el ADMC aplicado en el ámbito sanitario a revisar el libro publicado recientemente por la Fundación Weber
